Evelien Tonkes (GroenLinks), lid Tweede kamer (verslag & foto’s)
Evelien Tonkens, 3 november 2003
Ik kom hier praten over marktwerking in de zorg, maar je kunt daar grotendeels bij denken in de publieke sector. Ik wil eerst een peiling houden: Wie vindt marktwerking in de publieke sector een goed idee? Vijf mensen vinden dat een goed idee. Wie vindt het een slecht idee? Wie heeft geen mening? Dat zijn er vier. Zijn er mensen die hun mening al onmiddellijk herzien? Nee, nou wie weet hierna. Zoals u waarschijnlijk heeft gezien, ga ik beweren dat marktwerking en marktdenken in de zorg een doodlopende route is. Het leidt tot hogere kosten, tot meer bureaucratie en tot lagere kwaliteit. Dat laatste stond niet op het affiche want dat werd een beetje vol, maar het is misschien wel het belangrijkste.
Meer bureaucratie.
Dat is misschien nog wel het meest omstreden aan deze stelling, want de gedachte is toch dat meer markt leidt tot minder bureaucratie. Dat wil het huidige kabinet ons doen geloven, dat willen de huidige coalitiepartijen ons doen geloven. De overheid laat los is het idee, stelt minder regels en dan kan de markt zijn werk doen. Dat is vast wel waar op de markt van kleren en koekjes, want daar hoeft de overheid zich niet enorm te bemoeien met bijvoorbeeld de prijs. Zijn de koekjes duur, dan koop je ze niet. Zijn de koekjes van beroerde kwaliteit, jammer. Als ze maar niet vergiftigd zijn dan is dat niet erg. Als de koekjes niet voor iedereen “toegankelijk” zijn omdat ze niet overal te koop zijn, niet in dunbevolkte gebieden, dan is dat niet erg, dan koop je die koekjes niet. Dus marktwerking is in de wereld van consumptiegoederen een heel goed werkend idee. Daar is nog wel wat aan te reguleren maar dat valt reuze mee.
Marktwerking in de zorg is een heel ander verhaal. De kwaliteit moet daar wel gecontroleerd worden, die moet hoog zijn. Zorg moet ook betaalbaar zijn en voor iedereen toegankelijk. Dus als de zorg van beroerde kwaliteit is, dan is dat heel erg. Is de zorg niet overal te krijgen dan is dat ook heel erg. Is de zorg te duur dan is dat ook al gauw een probleem. En dat betekent dat met meer marktwerking de overheid aan de ene kant de zorg uit handen geeft en tegelijkertijd de betaalbaarheid, toegankelijkheid en de kwaliteit toch wil en ook moet bewaken en daardoor juist meer bureaucratie gaat installeren. Want de overheid blijft ook verantwoordelijkheid voor de betaalbaarheid, toegankelijkheid en de kwaliteit. Dat zeggen ze ook zelf. Hoogervorst zegt dat eigelijk om iedere zin. Het is duidelijk dat de overheid die verantwoordelijkheid wel neemt. En dus gaat ze proberen om met meer marktwerking tegelijkertijd op een andere manier controle uit te oefenen op betaalbaarheid, toegankelijkheid en de kwaliteit en dat betekent door meer bureaucratie, door meer registratie eisen. Dus meer marktwerking, meer bureaucratie.
De markt reduceert dienstverlening al gauw tot productie en kwaliteit tot kosten. Als u een beetje op de hoogte bent van het beleid dan heet dat tegenwoordig boter bij de vis. Dus hoe meer je produceert, hoe meer geld je krijgt. Ook dat leidt tot een enorme bureaucratisering. Want in de zorg is het vaak heel onduidelijk wat de zorg nu precies is. Helpen, wat toch zeker in welzijnsachtige zorg toch een belangrijk iets is, helpen is te vaag. Helpen wordt dus opgedeeld in allerlei klein deelproductjes. Een gesprek met een collega scoort als consult inwinnen en een ander er even naar laten kijken scoort als verwijzen. En zo is er een heel bouwwerk van controle ontstaan, van indicatiestellingen, zorgplannen, registraties, rapportages, overdrachten, overlegstructuren en toewijzingsorganen die er allemaal op gericht zijn om dat helpen goed te controleren. En niet alleen het product helpen, ook het proces helpen. Want in het proces zit immers de toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit.
Voor heel veel zorgverleners is dat bijzonder frustrerend en trouwens ook voor heel veel patiënten en cliënten. De zorgverleners moeten vaak machteloos toezien hoe cliënten van toewijzingsorgaan naar wachtlijst naar toewijzingsorgaan naar indicatiestelling geschoven worden. Daar zitten allemaal wachtlijsten tussen. En zo is vijf weken wachten voor indicatiestelling helemaal niet raar en anderhalf jaar wachten op verdere hulp ook niet. Alleen degene die eigenlijk helemaal geen zorgverlener had willen worden maar eigenlijk liever boekhouder, die kan dat met droge ogen en groot plezier doen. Zo krijg je al snel dat registreren belangrijker is geworden dan helpen. Wie een gesprek afraffelt tot de tijd om is, die handelt professioneel. Maar wie de papieren afraffelt die is een onprofessionele sloddervos. Er is een uitdrukking die u kent, het papier is geduldig. Maar in de zorg is het eigenlijk omgekeerd, papier is heel erg ongeduldig en alleen de cliënt is geduldig. Zo raken veel zorgverleners gefrustreerd en dat verklaart voor een deel het grote ziekteverzuim en de WAO-instroom. Want je kunt wel veel produceren en dan is de manager of de geldschieter tevreden, de zorgverzekeraar bijvoorbeeld of het zorgkantoor, maar de moeilijkste klanten die de meeste hulp nodig hebben, die blijven vaak van hulp verstoken want daar kun je niet zo goed op scoren wat betreft producten. Goed registreren is wel fijn voor het management en/of de geldschieter maar de cliënt heeft toch liever echte hulp. Kortom, marktwerking en marktdenken in de zorg leidt tot meer bureaucratie.
Hogere kosten. Dat is het andere probleem. Daar leiden ze ook toe. Ook dat is misschien raar want er wordt voortdurend gezegd dat marktwerking zou leiden tot lagere kosten. Waarom leidt het dan toch volgens mij tot hogere kosten? Ten eerste vanwege die bureaucratie want ik noemde al die extra bureaucratie die er bijkomt en dat betekent dat dat ook allemaal gedaan moet worden en alles wat gedaan wordt, wordt uiteindelijk in de zorg ook betaald. Een andere belangrijke reden is dat in de zorg altijd sprake is van schaarste. En dat zal ook altijd zo blijven. Het is een schaars goed, om mensen te vinden die voor anderen zorgen. We hebben heel vaak een tekort aan arbeidskrachten in de zorg. De komende decennia zal dit tekort ook niet over zijn. Als je bedenkt dat in 2020 45% van de Nederlanders boven de 65 is, van de schoolverlaters zou dan iedereen in de zorg moeten gaan werken, is een keer uitgerekend. Dat zal natuurlijk niet gebeuren, dus dat tekort aan arbeidskrachten blijft de komende decennia. Wat gebeurt er dan? Dan gaan mensen onderhandelen over hun salaris want dat hoort bij marktwerking. Dat zie je nu al bij medisch specialisten. Daar zijn experimenten voor dat heet DBC’s. U hebt daar de afgelopen weken in Vrij Nederland nog een onthullende reportage over kunnen lezen. De diagnose behandelingscombinatie. Vergeet het woord maar, maar onthoud dat het idee is dat specialisten gaan onderhandelen over hun salaris. En dan gaan ze natuurlijk als eerste hun salaris verhogen. Tot nu toe werkt dat nog gereguleerd, althans het maximum door het CTG, het College Tarieven Gezondheidszorg. Maar nu wordt dat vrijgegeven. En een van de redenen waarom dat allemaal zo moeilijk loopt, is omdat de prijs enorm wordt opgedreven. Hoogervorst heeft ook al laten weten dat als dat zo doorgaat dat het hele experiment dan als mislukt mag worden beschouwd. Nou zal hij dat niet zo graag doen dus we blijven hier voorlopig nog even meezitten. Maar het is wel een duidelijk voorbeeld van marktwerking leidt tot hogere kosten.
Een ander voorbeeld van die hogere kosten heeft te maken met de salarissen van topmanagers. De topmanagers zijn enorm veel gaan verdienen in de zorg, de salarissen zijn enorm toegenomen. Waarom is dat zo en wat zegt men daar zelf over? In een situatie van marktwerking is ook ons salaris een kwestie van onderhandelen op de markt, wij zijn schaars dus onze inkomens moeten omhoog. En wij lopen meer risico dan voorheen. Dat risico lopen ze overigens nog helemaal niet. Het is ook de vraag of dat ze dat ooit gaan lopen, maar in ieder geval de salarissen zijn er al wel op ingericht.
Tenslotte leidt het ook tot hogere kosten omdat het belonen van productie in het kader van die marktwerking heel duur is. Dus dat verhaal van boter bij de vis, hoe meer je produceert hoe meer geld je krijgt. Dat leidt in de zorg tot heel hoge kosten. Laatst hoorde ik bijvoorbeeld van een verpleeghuis waar in het kader van de productie alle bedden nu gevuld moeten zijn. Vroeger mochten er nog wel eens bedden leeg staan, maar dat mag nu niet want hoe meer bedden gevuld hoe groter de inkomsten en omgekeerd, lege bedden betekent een verlies. Want dan zegt men u produceert niet genoeg. Alle bedden moeten worden gevuld. En dan worden ook alle bedden gevuld. Je zorgt er gewoon voor dat mensen die bijvoorbeeld op een revalidatieafdeling liggen en eigenlijk wel weg kunnen, die hou je nog even vast. De meeste mensen weten toch niet precies hoe nodig het is dat ze daar nog liggen. Dan hou je de bedden gevuld totdat er iemand anders komt. Maar mij met z’n allen, wij betalen die nachten dat die mensen daar liggen, die betalen wij gewoon. Dat is dus alleen maar een kostenopdrijvend iets.
En tenslotte, lagere kwaliteit. Marktwerking leidt tot lagere in plaats van tot hogere kwaliteit. Dat heeft er allereerst mee te maken dat concurrentie dan gaat geschieden op basis van geld en niet op basis van kwaliteit. Hoe goedkoper, hoe fijner dan. Dat is in ieder geval de gedachte en dat gaat men proberen. Even goed beweer ik, en dat blijf ik ook beweren dat het tot hogere kosten leidt, maar het verhaal en dus waar men op gaat letten is toch dat de kosten naar beneden moeten en dat men gaat concurreren op kosten. Ook hier is het voorbeeld van dat verpleeghuis een goed voorbeeld. Die bedden moeten dan gevuld blijven want dan komt er geld binnen. Daarbij gebeurt dat ook als het niet in het belang is van de cliënt. Tegenwoordig is het vaker het geval dat iemand langer wordt vastgehouden terwijl het niet in zijn belang is, dat is eigenijk ook geen hoge kwaliteit. Maar het kan ook zijn dat iemand bijvoorbeeld één week in een verpleeghuis wordt opgenomen. Niet omdat hij niet meer thuis kan zijn maar omdat het verpleeghuis die week dan weer een bed gevuld heeft. Er moet een enorme intake plaatsvinden, want een intake in een verpleeghuis is heel veel gedoe. Na een week moet hij weer “uitgetaked” met alle medicijnen en alle speciale behandelingen. Dat is dus weer meer bureaucratie, maar ook lagere kwaliteit. Want voor die persoon is het veel beter om gewoon in één keer goed terecht te komen in plaats van heen en weer gesleept te worden.
Het belangrijkste wat de kwaliteit betreft is misschien nog wel dit. Door marktwerking en bureaucratie raakt de kern van de zorg helemaal ondergesneeuwd; namelijk de relatie tussen een zorgverlener en een cliënt en hoe je die kunt faciliteren. Ik heb hier een boek over geschreven. Ik krijg eindeloos veel reacties van allerlei soorten zorgverleners die allemaal zeggen dat ze zich opeens als een producent moeten gaan opstellen, ik moet gaan produceren. Ik moet op die manier en in die taal over mijn werk gaan denken en dat past niet. Daarmee gaat de kern van wat ik doe, namelijk dat ik gewoon een goede dienst wil verlenen, dat ik mensen wil helpen en dat ik de kwaliteit zo hoog mogelijk wil houden, dat past niet in die taal. Daarom zei ik ook het gaat om marktwerking en marktdenken. Dat marktdenken is iets waar heel veel mensen in de zorg zich niet bij thuis voelen. Daar hebben ze volgens mij goede redenen voor. Hoe dat wel? Ik zal dit beperken tot twee zinnen. Dan moeten we even terug naar hoe het allemaal zo is gekomen. Dit heeft te maken met de kritiek op de zorg in de jaren 70. De kritiek was dat in de hulpverlening en alle zorg eigenlijk paternalistisch was, autoritair, dat mensen niet genoeg ruimte hadden om mee te denken, dat er niet naar mensen werd geluisterd, dat ze geen keuzevrijheid hadden. Dat hele verhaal dat u misschien ook wel eens gehoord heeft. In reactie daarop is eerst gezegd dat de zorg meer gedemocratiseerd moest worden. Maar in de jaren 80 en met name 90 is dat eigenlijk omgeslagen naar we moeten meer markt krijgen. Ik zou zeggen, we moeten terug naar waar het oorspronkelijk om ging. In de zorg moet je als patiënt of cliënt gevrijwaard zijn van autoritair of paternalistisch verhoudingen. De mensen moeten zich ook verantwoorden als zorgverlener, dat ze niet zomaar kunnen doen wat hun uitkomt. Maar dat moeten we veel meer zoeken in verder gaande democratie. En dat bedoel ik eigenlijk niet zozeer cliëntenraden en dat soort dingen, hoewel die ook belangrijk zijn, maar ook in nieuwe vormen van verantwoording. Niet van die bureaucratische getalsmatige verantwoording, maar verantwoording die veel meer gebaseerd is op een goed gesprek en de hoop en het idee van een lerende organisatie.